Вверх

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие

 Статистика – упрямая вещь (И. Ильф и Е. Петров). Согласно статистическим данным, около 30% супружеских пар не могут иметь детей из-за мужского бесплодия. Мужское бесплодие, или как его еще называют-мужской фактор- возникает из-за множества и множества причин. Это и  стиль жизни и  гормональные изменения, ИППП, хромосомные аномалии, хронические инфекции мочевыводящих путей, варикоцеле, влияние химических веществ, травмы, расстройства эякуляции,обструктивные патологические состояния, аутоимунные поражения,  и. т. п . Постараемся рассмотреть основные из них. Начнем с азов, стараясь максимально адаптировать используемую в текстах  медицинскую терминологию для обыкновенного читателя. Будет интересно. С уважением доктор Попов.

Физиология мужской репродуктивной системы

   Сперматогенез происходит в извитых семенных канальцах мужских половых желез-яичек.Общая длина семенных канальцев достигает 1 км.Комплекс клеточных трансформаций, приводящих к дифференцировке половых зародышевых клеток в сперматозоиды,осуществляется в семиноформенном эпителии,выстилающем семенные канальцы.В составе семиноформенного эпителия можно различить две клеточные популяции – половые зародышевые клетки на различных стадиях развития и соматические (поддерживающие) клетки – клетки Сертоли. Специализированные тесные контакты между клетками Сертоли отделяют пространство между канальцами, в котором циркулирует межтканевая жидкость, формируя гемато-тестикулярный барьер.

Сформированные после сложного процесса сперматозоиды попадают в выносящие протоки сети яичка,продолжением которых являются 15- 20 выносящих канальцев,соединяющихся в извилистый проток эпидидимиса – придатка яичка. Лишь в протоке придатка яичкасперматозоиды созревают и приобретают подвижность под воздействием андроген – зависимых факторов. Сперматозоиды проходят придаток яичка за 2 – 6 дней. Из придатков яичек выходят семявыносящие протоки,впадающие в протоки семенных пузырьков,которые содержат большое количество фруктозы, простагландинов, стимулирующих гладкую мускулатуру и возможно облегчающие продвижение сперматозоидов в половых путях женщины.Далее семявыносящие протоки переходят в семяизвергающие каналы, проходят  через предстательную железу и открываются в уретру. Эякулятом называют совокупность выходящего из уретры секреторного материала в кульминационный момент сексуальной стимуляции, обычно совмещенной с оргазмом.Сперма (эякулят) содержит сперматозоиды, а также смешанный секрет простаты (секрет простаты представляет из себя водянистую слабокислую жидкость, содержащую кислую фосфатазу, лимонную кислоту и цинк), секрет семенных пузырьков, семявыносящего протока, придатков яичек и бульбауретральных желез.Это целых химический комплекс,функцией которого и от качества которого зависит транспорт сперматозоидов до шейки матки.На этом кратком анатомическом экскурсе,мои уважаемые пациенты, хотелось бы остановитьсяи немного рассказать о гормональной регуляции сперматогенеза.

Яички человека имеют двоякую функцию. Как эндокринный орган, они секретируют и синтезируют стероидные гормоны. Как экзокринный орган, они производят половые клетки. Эти две функции разделены анатомически – интерстициальные клетки Лейдига, расположенные в соединительнотканной строме между семенными канальцами, синтезируют половые гормоны (андрогены). Семенные же канальцы содержат опорные клетки Сертоли и клетки сперматогенеза. В модуляции работы яичек ключевую роль играют два основных гормона передней доли гипофиза – лютеинизирующий гормон гипофиза ЛГ и фолликулостимулирующий гормон гипофиза ФСГ, которые попадают в яички (гонады) через кровь. Они и называются гонадотропными, так как органом – мишенью для них являются клетки гонад. ЛГ взаимодействует с клетками Лейдига. Ответом является секреция тестостерона. Таким образом уровень ЛГ в крови – первичный регулятор скорости синтеза тестостерона и его секреции в кровь.Соответственно увеличение уровня ЛГ в крови приводит к гипертрофии клеток Лейдига и увеличению выработки тестостерона, однако существует отрицательная обратная связь,когда высокий уровень тестостерона уменьшает секрецию ЛГ гипофизом. ФСГ связываетсяс поверхностными рецепторами клеток Сертоли и сперматогониями (предшественниками сперматоцитов и в конечном итоге сперматозоидов).В ответ на это клетки Сертоли начинают синтезировать и выделять множество различных белков,например,андроген связывающий белок –ABP–являющийся рецептором для тестостерона и Ингибин, регулирующий уровень ФСГ по принципу обратной связи. Тестостерон проникает в клетки Сертоли и связывается в них срецептором ABP,образуя комплекс – тестостерон ABP. Этот комплекс запускает синтетические процессы в клетках Сертоли, тестостерон же распадается при этом до дигидротестостерона. Часть тестостерона переносится в семенные канальцы и связывается со сперматоцитами (см.выше).Так запускаются синтетические процессы сперматогенеза. Считается, что большинство веществ,вырабатываемых клетками Сертоли, совместно с тестостероном играют роль в дифференцировке половых клеток. Поэтому – хоть каску под подушку положи,  хоть дни высчитывай, а кто родится, мальчик или девочка, решается  на более тонком биохимическом уровне.

 

Напомню, что зрелые сперматозоиды, полный цикл развития которых занимает 74 дня, по извитым канальцам яичка попадают в прямые канальцы в верхушках долек яичек, а затем через придаток яичка и семявыносящие и семявыбрасывающие протоки попадают в мочеиспускательный канал. Для оплодотворения также важна эрекция и эякуляция. Эрекция регулируется парасимпатической нервной системой, а эякуляция – симпатической нервной системой.

Азооспермия, причины

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Причины могут быть претестикулярными, тестикулярными и посттестикулярными.

Претестикулярные причины - встречаются реже других причин. В основе лежит гипогонадотропныйгипогонадизм. Это состояние, которое характеризуется нарушением секреции гонадотропин-рилизинг гормона и/или уменьшением секреции ЛГ и ФСГ. В результате этого прекращается сперматогенез. Гипогонадотропныйгипогонадизм может быть врожденным или приобретенным из-за гемохроматоза, генетических аномалий, опухолей гипофиза. Причиной могут быть и системные заболевания-  хронические болезни, дефицит питания, ожирение.

Тестикулярные причины – недостаточность яичек. Часто недостаточность яичек называют необструктивной азооспермией. Этосостояние диагностируется, когда причина азооспермии не связана с обструкцией семявыносящих путей и  гормональными нарушениями. Эта категория делится на врожденную, приобретенную и идиопатическую. Врожденная форма тестикулярной недостаточности – крипторхизм, анорхия (отсутствие яичек), генетические аномалии. Приобретенная форма возникает вследствие перенесенной травмы, варикоцеле, орхита, перекрута яичка.

Посттестикулярные причины связаны с нарушением выведения сперматозоидов из яичка и вызваны обструкцией семявыносящих путей или расстройством эякуляции. Обструкция (закупорка) может развиваться на уровне придатка яичка, семявыносящих протоков или семявыбрасывающих протоков и может быть врожденной или приобретенной.Эта форма бесплодия у мужин встречается реже, чем необструктивные факторы, однако присутствует у 40% мужчин с азооспермией.

Идиопатическое бесплодие

Диагностируется приблизительно у 30-40% бесплодных мужчин. Как правило, в сперме содержится сниженное количество сперматозоидов, снижена их двигательная активность, присутствует много измененных морфологически форм. Такое состояние описывают термином олиго-астено-тератозооспермия – ОАТ. Считается, что идиопатическое бесплодие наступает из-за эндокринных нарушений вследствие влияний факторов внешней среды или врожденных генетических дефектов.

Влияние некоторых лекарственных препаратов и

образа жизни на мужское бесплодие

Многие препараты влияют на качество спермы или другие факторы, влекущие мужское бесплодие. Некоторые оказывают прямое влияние на репродуктивные органы. Это лекарства для химиотерапии опухолей, антибиотики, гормоны. Другие, например антидепрессанты и антигипертензивные средства снижают либидо и могут вызвать импотенцию.

Однозначно отрицательное влияние на показатели спермы, оказывают алкоголь, табак и наркотические вещества.

Диагностика причин мужского бесплодия

Обычно оценивать способность к оплодотворению у мужчин начинают в случаях, когда в течение полугода интенсивных попыток беременность у пары не наступает. Начинать исследование причин всегда лучше с мужчин. Это связано с экономическими и временными факторами. Для мужчин достаточно одного анализа спермы – спермограммы. В то время как выяснение факторов женского бесплодия требует значительно большего количества исследований и обходится дороже. Иногда обследование на бесплодие начинают проводить раньше - в тех случаях, когда в анамнезе мужчины присутствуют риск-факторы.

Компоненты анамнеза, которые берутся во внимание при оценке

мужского бесплодия

·         Репродуктивные: история предшествующих случаев наступления беременности с одной и той же женщиной или с другой партнершей, предшествующее лечение от бесплодия, интенсивность половой жизни, ИППП, простатит и импотенция, аутоиммунные факторы.

·         Медицинские факторы: фиброз семенных пузырьков, крипторхизм, синдром Кляйнфельтера, диабет, рак, ожирение, свинка.

·         Хирургические: варикоцеле, орхидопексия, резекция придатка, вазэктомия, травма яичка и т.д.

·         Социальные: алкоголь, табак, наркотики.

·         Профессиональные: радиация, тяжелые металлы, гербициды, пестициды, хроническое воздействие повышенных температур.

Лечение

В зависимости от формы мужского бесплодия лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим, а также путем вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО-ICSI или внутриматочной инсеминации. Например,претестикулярные формы мужского бесплодия, связанные с нарушением гормональной регуляции хорошо поддаются терапии медикаментами. В то же время обструктивные формы могут быть подвергнуты хирургической коррекции. Если же причина в тестикулярных нарушениях, то прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. Идиопатические формы мужского бесплодия трудно поддаются лечению и применение препаратов при этой форме носит эмипирический характер, так как точного механизма влияния на сперматогенез до сих пор не было описано.

 

Документы